Existem diversas classes de agentes farmacológicos utilizados no tratamento da obesidade. Atualmente existem cinco medicamentos registrados no Brasil (anfepramona, femproporex, mazindol, sibutramina e orlistate). A Associação Brasileira de Estudos da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) publicou em 2010 um posicionamento oficial sobre as opções terapêuticas para o tratamento da obesidade e do sobrepeso, com atualização nas indicações, efeitos adversos e posologia, com base nas evidências científicas disponíveis. Foram utilizados os seguintes critérios para classificar o grau de recomendação e força de evidência:
A: Estudos experimentais e ou/observacionais de melhor consistência;
B: Estudos experimentais e ou observacionais de menor consistência;
C: Relato de casos;
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
· Anfepramona (dietilpropiona)
É um agente noradrenérgico que inibe a fome. Este medicamento estimula sistema nervoso central (SNC) aumentando a liberação de noradrenalina dentro da fenda sináptica dos neurônios hipotalâmicos, que estimula os receptores noradrenérgicos diminuindo, assim, o apetite. Os principais efeitos colaterais são secura na boca, insônia, cefaleia e obstipação intestinal e, mais raramente, irritabilidade e euforia. No entanto, ainda são necessários mais estudos que comprovem a segurança do seu uso, em longo prazo, em indivíduos com doença cardiovascular. A ABESO recomenta, em nível A, o uso da anfepramona para o tratamento da obesidade e sobrepeso nas doses de 50 a 100mg diárias. A anfepramona é eficaz no tratamento da obesidade, desde que seja acompanhada de aconselhamento nutricional e o incentivo à prática de atividade física.
· Femproporex
É um inibidor do apetite derivado da anfetamina, de ação catecolaminérgica, que atua no SNC, sendo utilizado no tratamento da obesidade desde a década de 70. No entanto, existem poucos estudos controlados publicados sobre o seu uso, devido às diferentes doses e critérios de avaliações de perda de peso utilizados nos estudos. A boca seca, insônia, irritabilidade, euforia e taquicardia são os efeitos adversos mais relatados. Além disso, foram relatados casos em que o fármaco induziu à dependência química. A ABESO recomenda, em nível C, que o femproporex é eficaz no tratamento da obesidade e do sobrepeso, desde que seja acompanhada de aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física, na dose de 25mg (nível B de recomendação).
· Mazindol
É um medicamento anorexígeno, não anfetamínico, que estimula o SNC, bloqueando a recaptação de noradrenalina nas terminações pré-sinápticas. A ABESO recomenda, em nível B, que o mazindol é eficaz no tratamento da obesidade e do sobrepeso nas doses de 1 a 3 mg de mazindol ao dia, para indivíduos adultos de 18 a 60 anos. No entanto, a eficácia e a segurança em adolescentes e idosos não estão comprovadas. Os principais efeitos colaterais relatados são boca seca, constipação, náuseas, distúrbios do sono e tonturas. A medicação deve ser tomada uma hora antes das refeições.
· Sibutramina
A sibutramina atua no sistema nervoso central inibindo a recaptação de serotonina e noreadrenalina nas terminações nervosas, e esta ação tem efeitos anorexígenos e sacietógenos, pois amplificam os sinais de saciedade e induz à sensação de plenitude. Estudos demonstram que a sibutramina melhora os parâmetros da síndrome metabólica (glicemia de jejum, triacilglicerois e HDL-colesterol). A ABESO recomenda, em nível A, que a sibutramina é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso e dos componentes da síndrome metabólica, desde que seja acompanhado de aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física. A sibutramina está indicada para adultos até 69 anos de idade e pode ser uma opção terapêutica nos casos de obesidade resistente ao tratamento não farmacológico, a partir dos 12 anos de idade, na ausência de hipertensão não controlada ou distúrbios psiquiátricos. A boca seca, obstipação, cefaleia e insônia são os efeitos adversos mais frequentes. Em menor frequência pode ocorrer irritabilidade, ansiedade, náuseas e taquicardia. A ABESO alerta que, em pacientes hipertensos, sua administração deve ser acompanhada com controles constantes da pressão arterial e da frequência cardíaca. Além disso, a sibutramina é contraindicada em pacientes com história de doença cardiovascular, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica ou hipertensão não controlada (acima de 145/90 mmHg). A sibutramina pode ser usada em doses de 10 ou 15mg por dia e, na dose máxima de 20mg por dia, em casos específicos.
· Orlistate
É um inibidor da lipase pancreática e gastrointestinal, aprovado em 1999 como o primeiro de uma nova classe de agentes antiobesidade, que não possui efeito no SNC. No trato gastrointestinal, o orlistate inibe a ação de hidrólise das lipases pancreáticas e gástricas, impedindo a absorção da gordura dietética. Quando não absorvida, os triacilglicerois são excretados nas fezes, juntamente com o colesterol e vitaminas lipossolúveis. Tomado juntamente com as refeições, o orlistat reduz em 30% a absorção das gorduras ingeridas. Segundo a ABESO, em nível A de recomendação, afirma que o orlistate, associado ao aconselhamento nutricional e à prática de atividade física, é eficaz no tratamento da obesidade, sobrepeso e da síndrome metabólica. Por ser um medicamento que não tem ação central, pode ser associada às demais drogas antiobesidade. Dentre os efeitos adversos mais comuns estão fezes amolecidas, presença de óleo nas fezes, urgência fecal, incontinência fecal, flatulência e, menos frequentemente, dores abdominais e retais. Assim, este medicamento não deve ser utilizado em pacientes com síndrome de má absorção crônica, colestase, ou em pacientes em uso de amiodarona, varfarina ou ciclosporina. O orlistate pode ser utilizado a partir dos 12 anos de idade desde que seja feito o monitoramento dos níveis de vitamina D.
A ABESO recomenda que o uso de medicamentos no tratamento da obesidade e sobrepeso está indicado quando houver falha do tratamento não farmacológico, em pacientes:
· com IMC igual ou superior a 30 kg/m²;
· com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros fatores de risco, como a hipertensão arterial, DM tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose, gota, entre outras;
· ou com circunferência abdominal maior ou igual a 102cm (homens) e 88cm (mulheres).
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