Magnésio desempenha papel importante no controle da glicemia

Pesquisadores da Universidade de São Paulo e da Universidade Federal do Rio Grande do Norte publicaram na revista Clinical Nutrition um estudo que avaliou pacientes com diabetes tipo 2 e concluiu que a função renal influencia os níveis de magnésio no plasma e que este mineral participa do controle da glicemia.

O objetivo deste estudo foi avaliar a ingestão e os níveis plasmáticos de magnésio em pacientes com diabetes tipo 2, a fim de identificar os parâmetros relacionados à glicemia de jejum e magnésio no plasma.
Trata-se de um estudo que avaliou 51 pacientes com diabetes tipo 2, analisando os seguintes parâmetros: ingestão de magnésio, por meio de recordatório de 24 horas; concentrações de magnésio no plasma, na urina e em eritrócitos; glicemia de jejum e pós-prandial, HbA1 (hemoglobina glicosilada); microalbuminúria, proteinúria, além dos níveis de creatinina sérica e urinária.

Os pacientes apresentaram baixos níveis tanto na média de ingestão de magnésio (9,37 ± 1,76 mmol/d), quanto nas concentrações urinárias (2,80 ± 1,51 mmol/d), plasmáticas (0,71 ± 0,08 mmol/L) e nos eritrócitos (1,92 ± 0,23 mmol/L). Os indivíduos apresentaram glicemia de jejum de 8,1 ± 3,7 mmol/L, glicemia pós-prandial de 11,1 ± 5,1 mmol/L, e HbA1 de 11,4 ± 3,0%.

Após análises estatísticas, foram observados que os parâmetros que influenciaram a glicemia de jejum foram a ingestão dietética de magnésio e suas concentrações urinárias e plasmáticas. Foi verificado também que o magnésio plasmático foi influenciado pelo clearance de creatinina. A avaliação da função renal indicou que o declínio de sua função em pacientes com diabetes tipo 2 pode estar associada com a hipomagnesemia.

“Em conclusão, os resultados mostram que a função renal pode levar a hipomagnesemia e que essa condição, juntamente com a baixa ingestão de magnésio, pode induzir o aumento de glicose no sangue. A hiperglicemia em longo prazo em pacientes com diabetes tipo 2 aumenta o risco de complicações crônicas, como nefropatia, que pode exacerbar a hipomagnesemia e agravar as condições clínicas. Assim, confirmamos que a adequada ingestão de magnésio é essencial para indivíduos com diabetes tipo 2”, concluem. Alguns alimentos que contêm magnésio são: amêndoas, pistache, tofu, caju, avelã, acelga cozida.

Efeito platô afeta os resultados da dieta e do seu treino

Você perdeu peso com a dieta, mas de uma hora para outra os números mostrados na balança não abaixam mais.
Esse quadro tem até nome: efeito platô, encarado como processo natural enfrentado por quem que está emagrecendo, seja com uma dieta, seja com exercícios físicos.
A resposta para a estagnação de peso está na transformação dos hormônios que ocorre no organismo.
“O corpo reage achando que o emagrecimento pode ser um sinal de perigo e bloqueia temporariamente a perda de peso, aumentando a liberação de hormônios que atuam na desaceleração do metabolismo”, explica endocrinologista José Castro Soares, da Unifesp.
Quanto mais rápido está acontecendo o emagrecimento, mais cedo o efeito platô chegará.
Um bom conselho é restringir as calorias por alguns dias, sempre com a supervisão de um médico ou nutricionista, pois cada dieta exige um consumo de calorias específico. “Dois dias de diminuição calórica costumam reverter esse efeito, que pode ser exterminado de cinco a seis dias”, aconselha o médico.
“Quanto mais rápido é emagrecimento, mais cedo o efeito platô chegará.”
Outra dica é em hipótese alguma dar espaço para o sedentarismo, pois a prática esportiva pode acelerar o metabolismo novamente.
Tão importante quanto cuidar do físico é prestar atenção no lado emocional. O estresse e a ansiedade, comum em relação ao emagrecimento, pode aumentar os níveis de cortisol e adrenalina no organismo, dois hormônios que aumentam a retenção de líquidos e a sensação de fome.
Além disso, quem controla o peso com muita ansiedade, checando-o a todo o momento, tende a ficar mais apreensivo.
“Em vez de se pesar todos os dias, observe mais sua perda de medidas, pois, às vezes, o peso aumenta por conta do ganho de massa magra”, explica o endocrinologista José Castro Soares
Nocaute ao efeito platô
De acordo com o Personal Fabio Aquino, quem leva uma vida sedentária e começa a fazer exercícios de repente vai, sem dúvidas, sentir a estagnação dos resultados, seja no ganho de massa muscular, no emagrecimento ou na perda de gordura localizada.
Para quem faz musculação, uma boa dica quando os resultados se estabilizarem é aumentar a série de exercícios, lembrando-se sempre de prestar atenção às dicas do instrutor da academia ou personal, pois para cada pessoa, a carga e repetição são diferentes.
“Não existem milagres. Para quem saiu do sedentarismo, o corpo não apresenta mudanças antes de três meses ou aproximadamente 20 sessões de treinamento. A partir daí, o corpo começa a pedir o exercício, mas os resultados costumam dar uma ‘emperrada’ no sexto mês”, explica o Personal.
Para quem pratica outras modalidades, vale aumentar a frequência da ida à academia.
“Há muitos anos, a Organização Mundial da Saúde recomendava exercícios três vezes por semana e 30 minutos por dia. Porém, hoje sabemos que o recomendável para os não-atletas profissionais é até seis vezes na semana”, afirma Fabio Aquino.
Tão importante quanto a frequência é não sobrecarregar um grupo muscular, alternando os músculos trabalhados entre os dias da semana.

Atividade física durante a gestação

É necessário a todas as gestantes um trabalho corporal a cada trimestre da gestação, para facilitar a adequação às alterações que ocorrem nesse período.
Uma melhor capacidade cardiorrespiratória facilita a realização das atividades domésticas; uma melhoria das condições musculares e esqueléticas ajuda na adaptação às mudanças posturais e no trabalho de parto. Além disso, é de extrema importância a auto-estima, a convivência com outras gestantes e os sentimentos de segurança e de felicidade.
Os exercícios de ginástica garantem fortalecimento muscular, protegendo assim as articulações e reduzindo o risco de lesões. Ajudam também na oxigenação, na circulação e no controle da respiração. Já os exercícios desenvolvidos na água favorecem o relaxamento corporal, reduzem as dores nas pernas e o inchaço dos pés e mãos.
Antes do início dos exercícios, a gestante deve passar por consulta de pré-natal para ser avaliada pelo obstetra.
Após a realização dos exames ele poderá liberar ou não a prática de exercícios.
As mulheres que já praticavam atividade física e que nunca sofreram aborto espontâneo, podem continuar as atividades após adaptação para seu novo estado.
Já aquelas sedentárias devem iniciar os exercícios após a décima segunda semana de gestação.
Não havendo problemas, os exercícios podem ser continuados até o parto, embora seja necessário reduzir a intensidade aos poucos.
Após o parto normal, as atividades podem ser retomadas após 40 dias.
No caso de cesárea, o médico avalia cada caso.
As atividades físicas mais recomendadas às mulheres grávidas são:
• Caminhada: é muito bom para a preparação para o parto, já que melhora a capacidade cardiorrespiratória e favorece o encaixe do bebê na bacia da mãe. O ideal é caminhar 3 vezes por semana, cerca de 30 minutos.
• Natação: trabalha bastante a musculatura. Atenção: apenas algumas modalidades são liberadas durante a gestação.
• Hidroginástica: são os mais indicados para as gestantes!
• Alongamento: ajuda a manter a musculatura relaxada e o controle da respiração.

Afinal, musculação emagrece ou não ? Diminui peso ?

Muitas pessoas preocupadas em emagrecer – e até médicos – acreditam que a musculação atrapalha o processo de emagrecimento, pois embora haja uma perda da porcentagem de gordura, há também um aumento da massa magra (massa muscular), podendo não apresentar perda de peso na balança.
Saiba que emagrecer saudavelmente não significa necessariamente perder peso e sim aumentar a massa magra e diminuir a gordura, que é o que a musculação faz também.
Afinal, você prefere emagrecer e ficar flácida e fraca ou emagrecer enrijecendo os músculos, ganhando assim um corpo mais bonito e saudável ?
Na verdade, o ideal é mudar a composição corporal, perdendo ou não peso na balança (devendo ser feita uma avaliação de cada caso).
Em relação ao gasto calórico, numa caminhada moderada de 1 hora você pode eliminar de 200 a 300 kcal.
Já em 30 minutos intensos de musculação, pode-se gastar a mesma quantidade de kcal (dependendo de cada metabolismo).
Estudos asseguram e a prática comprova que a musculação acelera o metabolismo do seu praticante, favorecendo a queima de gorduras pelo organismo.
Apesar que na musculação você não queimar gordura como fonte de energia, durante o esforço (onde usa-se o fósforo, a creatina e a glicose anaeróbia), existe um processo chamado gliconeogênese, que é a utilização de gordura para repor as calorias perdidas durante o treino.
Com o metabolismo acelerado, você continua queimando a gordura por muito tempo depois da atividade física.
Após o exercício aeróbio nosso organismo leva cerca de 1 hora para voltar ao normal, onde eliminamos entre 10 e 15 calorias.
Quem faz musculação tem o metabolismo 12% mais acelerado no pós-treino e até 15 horas depois esta taxa continua 7% mais alta.
Vimos que a musculação aumenta a massa magra. Esta massa magra acelera o metabolismo de 17 a 25 vezes mais do que a massa de gordura.
Assim sendo, quanto maior a massa muscular, mais acelerado será o seu metabolismo e o seu gasto calórico.
Para você ter uma idéia, 1 kg a mais de músculos (que não é muito fácil de se conseguir) consome 15 kcal extras por dia.
A longo prazo ( mais ou menos 10 meses) se você conseguir ganhar 2kg de músculos, poderá perder 9000 calorias.
Você poderá eliminar de 2 kg a 3 kg de gordura em 12 semanas, fazendo musculação 3x por semana.
É claro que a dieta alimentar também é necessária, tornando o resultado mais rápido.
Sem dúvida, o melhor que se tem a fazer é associar a dieta aos exercícios aeróbios, a musculação e aos alongamentos, num programa adequado as suas necessidades, biótipo e condicionamento físico, tornando indispensável uma avaliação e acompanhamento de profissionais qualificados.

Hora da balada: o que comer ?

Se sair de balada é um programa indispensável para o final de semana, é muito importante que você fique atento aos seus hábitos alimentares para não prejudicar os seus objetivos de manutençao ou perda de peso.

Com a curtição começando por volta das 11 horas da noite e terminando perto das 5 da manhã, já são 6 horas sem se alimentar. A probabilidade de, durante este período, ficar ingerindo somente bebidas alcoólicas (as inimigas mortais das dietas) é muito grande.

você pode até se defender dizendo que dançar é uma atividade física muito prazerosa (queima entre 350 a 700 calorias por hora, dependendo do ritmo musical), mas as baladas realizadas em locais fechados – e nem sempre bem refrigerados – contribuem ainda mais para a perda de nutrientes do corpo.

Pensando nisso, segue algumas dicas eficazes para manter o corpo em perfeito equilíbrio, antes e depois balada.

Acompanhe:

* Procure estar bem alimentado antes de sair. Logo, saladas de rúcula, alface, agrião, kani, atum light e milho são ótimas opções;

* Outra sugestão de lanche leve é um omelete de três claras, uma gema e peito de peru;

* Tome água de coco para garantir energia e boa hidratação para se divertir muito e não ter fome. Ainda vale o conselho de energéticos, como o Gatorade;

* Coma uma fruta, no máximo uma fatia de pão light e barrinhas de cereais, antes de sair;

* Durante a balada, não se esqueça de tomar no mínimo dois copos de água. Lembre-se de que ar condicionado, álcool e excesso de transpiração desidratam e pioram a ressaca, fazendo com que o corpo não elimine as toxinas;

* Depois de uma noitada é superimportante consumir uma carga maior de carboidratos, como um sanduíche de pão light, duas frutas e suco light. Até mesmo uma batata cozida recheada ajuda a evitar a ressaca e garante um sono tranquilo e profundo;

* Tome um suco de maracujá ou um copo de chá gelado de camomila, ao chegar em casa. Eles ajudam a desacelerar e garantem um sono repousante;

Osteoporose e Exercícios Aquáticos

A osteoporose é uma doença óssea metabólica que leva a uma perda de massa óssea, resultando em ossos frágeis e risco aumentado de fraturas.
A osteopenia é o início deste processo de diminuição de massa óssea, que pode ser amenizado, evitando que a osteoporose propriamente dita aconteça.
As mulheres têm um risco maior de desenvolver a osteoporose, devido à diminuição dos hormônios sexuais femininos após a menopausa.
Acontece que o estrogênio produzido pelos ovários femininos além de controlar o ciclo menstrual, aumentar deposição de gordura e promover as características sexuais femininas, também funciona como facilitador da absorção de cálcio pelo organismo (cálcio este necessário para a constituição óssea), limitando sua perda. Dessa forma, como na menopausa a mulher tem um decréscimo muito grande da produção do estrogênio, fica mais vulnerável a desenvolver a osteoporose.
A osteoporose é conhecida como doença silenciosa, porque em seu início, não produz sinais e sintomas, ou seja, também não gera dor. A dor é um sintoma que só aparece quando a doença já atingiu nível importante de comprometimento ósseo, geralmente em regiões de coluna, onde fraturas e microfraturas podem gerar compressões nervosas. A dor também pode aparecer devido a más posturas, que geram espasmos musculares, principalmente de paravertebrais.
Além de um acompanhamento médico e utilização de medicamentos, a fisioterapia vem ganhando espaço no tratamento desta doença.
Os objetivos da fisioterapia são prevenir e manter as funções e a qualidade de vida do paciente e, principalmente, evitar a perda de massa óssea e cuidando quanto aos riscos de quedas.
As atividades físicas na água, como natação, hidroginástica e hidroterapia são muito controversas ainda, no que diz respeito ao tratamento no ganho ou manutenção de massa óssea. Estes exercícios podem e devem ser indicados em casos onde a doença é mais avançada, onde um exercício de impacto poderia ser arriscado, porque mesmo sendo em solo e tendo o efeito importante para a produção de osso (efeito pizoelétrico), poderia também desencadear facilmente uma fratura. Mas se for considerado apenas o fato do ganho ou manutenção de massa óssea, estes exercícios aquáticos seriam pouco indicados, porque não são capazes de produzir impacto suficiente para produzir massa óssea (ou seja, produzem pouco osso).
Por outro lado, os exercícios aquáticos poderiam ajudar de modo a minimizar a dor, aumentar as amplitudes de movimento articulares, propiciando força muscular, estimulando equilíbrio, melhorando o padrão das caminhadas e gerando sensações articulares positivas, também importantes no tratamento da osteoporose. Então o mais indicado seria alternar atividades em solo e em água, mas nunca somente a água para este caso.

Exagerar nos exercícios físicos pode prejudicar a saúde

A síndrome do overtraining pode causar perda da iniciativa, distúrbios do sono e do apetite, cansaço permanente, alterações no ritmo menstrual, fadiga excessiva e dores persistentes
Estar com o corpo em forma é o desejo de muitas pessoas, principalmente para o Verão. Nessa corrida frenética contra o tempo vale tudo, desde aderir a uma dieta equilibrada, entrar numa academia de ginástica, praticar atividade física em parques até contratar um personal trainer. Mas, se por um lado praticar atividade física faz bem para a saúde, por outro, o exagero acaba colocando o próprio corpo em risco.
Os médicos não cansam de afirmar que combater o sedentarismo é essencial para a saúde e praticar atividade física regularmente é uma forma de prevenir diversas doenças degenerativas, responsáveis por grande parte da mortalidade mundial. Hoje em dia, a população em geral tem freqüentado academias de ginástica e parques com o intuito de melhorar a forma física, a saúde e a qualidade de vida. O modismo, determinado pela adoção de um padrão estético com pouca gordura e músculos bem definidos, tem levado as pessoas a buscarem a redução do peso corporal, o aumento da massa muscular, além do tradicional condicionamento aeróbio.
Motivadas a alcançar esses objetivos, as pessoas passam várias horas por dia e vários dias da semana realizando exercícios de alta intensidade. Outras, ainda, associam este padrão de atividade física com dietas hipocalóricas e suplementos alimentares. É possível que tais pessoas estejam realizando exercícios em excesso, ultrapassando os próprios limites e prejudicando a saúde. Esse excesso de atividade física pode desencadear a Síndrome da Fadiga Crônica, também conhecida por Síndrome do Overtrainig.
Síndrome do Overtrainig
É a situação onde há uma diminuição do desempenho do atleta gerada pelo estresse do treinamento sem um tempo necessário para a recuperação adequada do organismo. Esta situação tem se tornado muito comum entre os atletas submetidos a grandes volumes de treinamento seguidos por um tempo insuficiente de recuperação.
O overtrainig desencadeia uma série de alterações metabólicas, comprometendo os sistemas cardiovascular, neuroendócrino, imune e musculoesquelético.
Alguns atletas, mesmo sabendo de suas quedas de rendimento aumentam a carga de treinamento levando a um círculo vicioso de mais fadiga e mais diminuição do desempenho.
Riscos
Os fatores de risco incluem treinamento de alta intensidade com períodos de recuperação insuficiente, aumento abrupto no volume de treinamento, intervalos reduzidos entre competições e rotina monótona de treinamento, sendo essas lesões predominantes em corredores de longa distância.
Sintomas
Nesta síndrome não há sintomas específicos, sendo que entre os mais freqüentes temos: perda da iniciativa, labilidade emocional, distúrbios do sono (cansaço permanente), distúrbios do apetite, alterações no ciclo menstrual, susceptibilidade aumentada a infecções, fadiga excessiva com dificuldade de recuperação entre os treinamentos e dores persistentes desproporcionais ao nível de treinamento. A situação de overtraining pode levar à fadiga e lesões musculares e fraturas ósseas (fraturas por estresse).
Como prevenir?
A prevenção deve ser feita através de uma avaliação criteriosa do atleta antes do início do treinamento, que inclui a avaliação clínica completa e exame físico criterioso, incluindo avaliação aeróbia, avaliação anaeróbia, teste de força e equilíbrio muscular, avaliação na atividade específica e determinação do gasto calórico na atividade específica. Além disso, algumas regras devem ser adotadas para o dia-a-dia do treinamento: 1. Correr sobre superfícies planas e firmes, porém não muito duras;
2. Evitar a utilização do mesmo par de tênis nos treinamentos quando muito gasto;
3. Aquecer antes do início das corridas;
4. Praticar regularmente exercícios de alongamento com atenção particular aos músculos dos membros inferiores;
5. Manter um período adequado de recuperação após treinamentos longos;
6. Treinar outras regiões do corpo além dos membros inferiores;
7. Evitar sobrecarga nos dias de fadiga acentuada ou nos períodos de recuperação de lesões. A preparação de um atleta para a prática esportiva deve ser global, estimulando todos os sistemas orgânicos para que estes criem adaptações melhorando o desempenho do organismo como um todo. É necessário conhecer as particularidades da atividade específica, o tempo de duração, a intensidade, o grau de exigência dos sistemas metabólicos, os grupamentos musculares solicitados, os tipos de contrações musculares e os padrões de movimento para que se possa montar um programa de exercício que satisfaça essas exigências e prepare o organismo que será submetido a um esforço intenso. Sendo assim, depois de conhecidas as condições clínicas e físicas do atleta, deve ser feito um plano de treinamento individualizado, sem que nunca tente se superar os limites que cada atleta apresenta.

Cinco passos fáceis para iniciar exercícios aeróbios

1 – Onde e o que? (em casa ou em uma academia?)

Você prefere caminhar, pedalar ou remar? Ou combinar tudo, pois todos são ótimos! Nadar e subir escadas (aparelho) são considerados, também, ótimos exercícios aeróbios. Equipamentos de endurance (são necessários tênis apropriados para garantir boa estabilidade).

2 – Qual a intensidade?

Monitore a intensidade e duração de seu exercício; inicie cada sessão vagarosamente e dê tempo suficiente para que se aqueça (cinco minutos); avalie como se sente para facilitar sua monitorização de intensidade do exercício; nunca deve sentir dor ou falta de ar; veja e acompanhe a tabela de percepção subjetiva do esforço; monitore seu coração (solicite a ajuda de um profissional de educação física). Caso esteja tomando medicamentos que possam afetar seu batimento cardíaco, fale com seu médico antes; inicie vagarosamente, mas planeje intensificar seus exercícios a cada semana.

3 – Quanto tempo?

Pode iniciar com 5 minutos mas planeje aumentar o tempo gradativamente. Progrida pelo menos para 20 minutos de exercícios contínuos diariamente. O tempo ideal é de 30-45 min.

4 – Quantas vezes?

Faça exercícios aeróbios de 3-5 vezes por semana (faça exercícios de força nos outros dias). Se pratica exercícios aeróbios diariamente, alterne exercícios que exijam o efeito da gravidade com outros sem o apoio do corpo sobre os pés (i.e. caminhe um dia, pedale no outro ou pratique natação no outro dia).

5 – Faça com Segurança.

Seja precavido. Visite seu médico e depois procure por um profissional de Educação Física e o nutricionista antes de começar qualquer programa de atividade física.

ATIVIDADE FÍSICA, PROCESSO SAÚDE-DOENÇA E CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:

A atividade física regular tem sido
reconhecida por seus efeitos saudáveis nos
praticantes (ACSM, 1998; Pate, Pratt, Blair,
Haskell et alii, 1995; Shephard, 1995; Blair, 1993;
Berlin & Colditz, 1990). É possível relacioná-la a
alterações positivas para combater ou prevenir o
aparecimento de diversas doenças, tais como:
doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes,
osteoporose, entre outras. Por esta razão, o
sedentarismo aparece como fator de risco para
estas doenças.
Contudo, este modo de olhar a
relação entre a atividade física e a saúde aponta
para duas grandes inquietações. Por um lado, a
visão estreita de saúde e, por outro, talvez em
decorrência da primeira, a não identificação de
grupos desprivilegiados.
A noção de saúde tem sido traduzida,
principalmente, como ausência de doenças
(Bentham, citado por Lewis, 1986, p.1100) e como
"um estado de completo bem-estar físico, mental e
social e não apenas a ausência de doença ou
enfermidade" (Organização Mundial da Saúde,
citado por Lewis, 1986, p.1100).
Estas perspectivas, embora pareçam
diferir, conduzem para análises reducionistas, uma
vez que, para elas: a) as doenças decorrem de
determinismos biológicos; b) o foco é centrado no
indivíduo; e, c) a ausência de doenças é o
“marcador” da saúde. Neste sentido, o primeiro
problema que daí decorre, refere-se ao processo de
“culpabilização” do indivíduo frente ao
aparecimento de doenças que, em última instância,
poderiam ter sido evitadas.
Ora, se o processo saúde-doença
fosse uma determinação biológica, caberia ao
indivíduo alterar seus hábitos de saúde e estilos de
vida para encerrar a causa e, assim, cessar o efeito.
Logo, exercitar-se ou submeter-se a um regime
dietético, seriam atitudes que conduziriam o sujeito
à saúde ou à ausência de doenças e, óbvio, seriam
responsabilidades do próprio indivíduo.
Burnley (1998) lembra que, entre as
teorias que buscam explicar as causas das doenças,
a teoria do “estilo de vida”, congruente com a
ideologia dominante de saúde, sugere que a
prevenção é uma responsabilidade pessoal, cujo
foco de intervenção se dará sobre o controle dos
fatores de risco individuais.
Contudo, este processo não se dá de
forma tão simples. De fato, a complexidade que
abarca tal questão obriga a repensar tanto o
conceito de saúde, como as intervenções que se
dão neste campo. Um movimento de ruptura
aparece na concepção de saúde apresentada no
relatório final da VIII Conferência Nacional de
Saúde: "saúde é o resultante das condições de
alimentação, habitação, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso aos serviços de
saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das
formas de organização social da produção, as
quais podem gerar grandes desigualdades nos
níveis de vida” (Minayo, 1992, p.10).
Para Canguilhem (1995) a saúde
consistiria em limites de tolerância às infidelidades
do meio social. Como este é dinâmico, comporta
acontecimentos, esta infidelidade é sua história.
Assim, a saúde seria a possibilidade de agir e
reagir, de adoecer e se recuperar. Canguilhem
ensina, muito bem, que a doença é uma nova
dimensão de vida.
Porém, conceituar “saúde” é sem
dúvida uma tarefa árdua, pois os conceitos
aparecem frágeis, não tão bem delimitados. Hans-
Georg Gadamer (1997) compreende este processo
como um mistério. A doença está relacionada à
história do indivíduo e deste com a sociedade, ela é
uma perturbação experimentada pelo indivíduo,
uma exceção que o afasta das suas relações vitais
em que ele estava habitualmente vivendo. Esta
experiência, da doença, relaciona-se ao estado
anterior da saúde, que estando “esquecida” ou não
chamando a atenção impõe o estabelecimento de
valores padronizados. Ora, a doença, então, não
pode existir sem a saúde.
É possível, assim, construir um novo
entendimento do que seja saúde em consonância
com a compreensão da sociedade, na medida em
que, os fatores de risco não são suficientes para
explicar as variações de mortalidade e morbidade
desta sociedade. O foco de análise, deste modo,
ultrapassa o indivíduo e recai sobre o coletivo. O
modo de “olhar” concentra-se, não apenas nas
causas biológicas, mas antes, nas relações entre os
indivíduos, grupos sociais, instituições, economia,
política, cultura, entre outros (Burnley, 1998;
Lawson, 1992; Navarro, 1998).
O objetivo deste estudo, então, foi
rever a literatura sobre atividade física, saúde e
doenças, em suas relações com as condições sócioeconômicas.
Como fruto deste viés, passa-se a
enxergar a vulnerabilidade de certos grupos
sociais, os quais, muitas vezes, não conseguem
exercer seus direitos à saúde.
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA E
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
Vários estudos têm incorporado
causas não-biológicas para interpretação do
processo saúde-doença. O reconhecimento de que
os fatores de risco individuais não conseguem ser
suficientes à explicação da morbidade e
mortalidade nas sociedades, fazem avançar o
conhecimento da saúde coletiva.
Num destes estudos, Burnley (1998)
procurou examinar as desigualdades na incidência
de doenças isquêmicas do coração, na Austrália
entre 1969 e 1994. O autor verificou que, embora
se observasse uma queda nas taxas de mortalidade,
as diferenças entre as “ocupações profissionais”
aumentava. Os operários ou trabalhadores de
processos químicos passaram de uma “odds ratio”
(razão de chances) de 1.00 no período entre 1969-
1973, para 1.41 entre 1990-1994, enquanto
empregados de escritório, em períodos
semelhantes, passaram de 1,07 para 0,76.
No detalhamento por região, entre
1969 e 1994, Burnley (1998) mostra, também, que
as taxas de mortalidade, na faixa etária entre 40 a
64 anos, diminuíram significativamente na região
metropolitana de Sydney (p<0,05) e aumentaram
na região industrializada de Illawarra-Hunter
(p<0,05), nas pequenas cidades do interior
(p<0,01) e nas zonas rurais (p<0,01). O autor
conclui que, além das relações entre as classes
sociais com a manutenção de estilos de vida, as
diferenças sócio-econômicas denotam a
distribuição desigual de recursos e riquezas.
Dressler, Balieiro & DosSantos
(1998) utilizaram-se do conceito de "estilo de vida"
de modo diferente. Como um componente das
diferenças sócio-ecônomicas-culturais, um
"modelo padrão" de estilo de vida foi determinado
pela tendência central da amostra para cada grupo
estudado, na cidade de Ribeirão Preto (São Paulo,
Brasil). Os grupos sociais característicos foram
denominados de “favela” (classe social mais
baixa), “conjunto habitacional” (classe baixa),
“tradicional” (classe média baixa) e “alta classe
média”. Estes “modelos padrões” apresentaram-se
inversamente associados à pressão arterial,
sintomas depressivos e percepção global de
estresse. Quando confrontado com os indicadores
“categoria ocupacional”, “educação” e “salário”,
verificou-se que a pressão arterial relaciona-se
inversamente com a ocupação (p<0,05), com a
educação (p<0,05) e com o salário (p<0,01). Os
sintomas depressivos e a percepção de estresse
associam-se inversamente, muito
significativamente (p<0,01), com estes três
indicadores.
Mheen, Smith, Hart & Gunning-
Schepers (1998) analisaram as diferenças sócioeconômicas
na mortalidade de homens entre 15 a
64 anos de idade, na Grã-Bretanha. Os autores
concluíram que há uma crescente desigualdade,
entre as classes sociais, nas taxas de mortalidade
para doenças cardiovasculares, respiratórias,
infecciosas e causas externas ou acidentes. Estas
desigualdades se pronunciaram com mais força na
Escócia, do que na Inglaterra e País de Gales.
Para Kaplan (1996) existe um
substancial corpo de evidências que demonstram a
forte associação inversa entre as classes sociais e
os efeitos sobre a saúde. Contudo, o autor chama a
atenção de que o foco de análise deve considerar as
características da comunidade em que as pessoas
vivem, ao invés dos atributos individuais que
indicam as condições sócio-econômicas. Os fatores
de risco sócio-ambientais e pessoais aglomeram-se
nos espaços sociais, de tal modo que são
importantemente relacionadas a todas as
mortalidades. Kaplan demonstra, então, uma série
de fatores associados com as taxas padronizadas de
mortalidade, a partir de dados de residentes na
Califórnia (EUA). As “odds ratios” (razões de
chances) entre os fatores e as altas e baixas
mortalidades foram: baixa educação (4,25);
incapacidade de realizar Rx (4,0); obesidade (3,1);
insegurança na vizinhança (2,75); baixo suporte
emocional (2,6); sedentarismo (2,3); baixo salário
(2,3); alimentação inadequada (1,6); e, hábito de
fumar (1,5).
Num estudo com dados de 2.610
homens franceses, entre 50 a 60 anos, Michaux,
Ferrières, Ruidavets, Cambou & Pous (1996)
encontraram diferenças significativas entre as
condições sócio-econômicas e os fatores de risco
coronariano. Considerando as categorias
profissionais (CSP2- comerciantes e chefes de
empresas; CSP3- professores e intelectuais; CSP4-
profissões intermediárias; CSP5- empregados; e,
CSP6- operários), foi possível encontrar que o
tabagismo, o colesterol total, a pressão arterial
diastólica e o diabetes não apresentaram diferenças
entre as categorias profissionais. Contudo, a
pressão arterial sistólica mostrou-se muito
significativamente (p<0,001) diferente entre as
categorias e crescendo inversamente ao “status” da
ocupação, independente da obesidade e do
sedentarismo. O percentual de pessoas também
cresce, conforme diminui o “status” das categorias,
quando agrupa-se aqueles com medidas de pressão
arterial iguais ou superiores a 160/95 mmHg
(p<0,05). Os valores percentuais, também, são
muito significativamente (p<0,001) diferentes para
o índice de massa corpórea (IMC ≥ 27 kg/m2), que
traduz as proporções de gordura, a partir das
medidas de peso corporal e estatura, e para a
relação cintura-quadril (RCQ ≥ 0,98), mas, nestes
casos, não há uma associação inversa com as
categorias. Para o IMC, constata-se o crescimento
da CSP3 para CSP6 (30%; 35,3%; 37,9% e 43,5%,
respectivamente), embora a CSP2 apresente 38,5%
de seu total com o IMC acima do índice sugerido.
A RCQ apresenta os seguintes valores percentuais
da CSP2 à CSP6: 35,9%; 25,4%; 29,6%; 29% e
41,1%.
Rosengren, Orth-Gomér &
Wilhelmsen (1998) a partir dos dados de saúde dos
trabalhadores suecos, identificaram que a
mortalidade é três vezes maior nos trabalhadores
não qualificados do que nos gerentes e altos
funcionários. Os autores verificaram, ainda, que as
baixas classes ocupacionais associaram-se com a
alta prevalência do fumo, baixa integração social,
baixo nível de atividades em casa e fora de casa,
baixo suporte emocional, bem como, uma baixa
capacidade de percepção da própria saúde.
Todavia, não foi encontrada associação das classes
ocupacionais mais baixas com a elevação da
pressão arterial, do triglicerídeos e do colesterol.
O perfil lipídico em mulheres
saudáveis e sua associação com a condição sócioeconômica
foi estudado na Suécia por Wamala,
Wolk, Schenck-Gustafsson & Orth-Gomér (1997).
As autoras constataram a existência de diferenças
entre os níveis educacionais e o HDL (p<0,01);
razão colesterol/HDL (p<0,003); razão LDL/HDL
(p<0,003); mas, não para os níveis de colesterol
total e triglicerídeos. O baixo nível educacional,
ainda, foi associado à obesidade (p<0,01) e à
gordura abdominal (P<0,004). O poder de decisão
no trabalho foi categorizado em quatro grupos e,
também, relacionado ao perfil lipídico. A diferença
entre os grupos de menor e maior poder de decisão
associaram-se ao colesterol total (p<0,03); HDL
(p<0,0004); razão colesterol/HDL (p<0,02); e,
razão LDL/HDL (p<0,02), mas não para os
triglicerídeos. Considerando o total de
remuneração no ano, pôde-se constatar a
associação com o HDL (p<0,01), porém, não com
o colesterol total, triglicerídeos, razão
colesterol/HDL e razão LDL/HDL.
Ao pesquisar a prevalência dos
fatores de risco cardiovasculares na comunidade do
Harlem, na Cidade de Nova Iorque, Diez-Roux,
Northridge, Morabia, Bassett & Shea (1999)
encontraram importantes diferenças quanto aos
indicadores sociais. O nível educacional associouse
inversamente com o hábito de fumar em homens
(p<0,05); com a hipertensão em mulheres (p<0,05);
e, hábitos de fumar em mulheres (p<0,01). Os
rendimentos de salários relacionaram-se
inversamente com o hábito de fumar em homens e
mulheres (p<0,01).
Atenção diferenciada pelo aspecto
geográfico foi determinada por Kunst, Groenhof,
Andersen, Borgan, Costa et alii (1999). Ao estudar
a mortalidade por doenças isquêmicas do coração
nos Estados Unidos da América e em 11 países da
Europa, os autores verificaram que a proporção
atribuída à doença ficou em 34 a 39% na maioria
dos países do norte da Europa, entre 10 a 21% nos
países do sul e na Dinamarca e nos Estados Unidos
em torno de 27%. Nas análises considerando os
tipos de ocupação (não-manual, manual e
agricultura) detectaram que, com exceção da Itália
na faixa etária entre 60-64 anos e em Portugal para
idades entre 30-44 e 45-59, os trabalhadores
manuais apresentaram “odds ratio” (razão de
chances) acima de 1.00, em todos os países e faixas
etárias. Para a faixa etária de 45-59 anos, a “odds
ratio” ficou entre 1,03 e 1,18 no sul da Europa;
entre 1,25 e 1,52 no norte da Europa; e, em 1,21
nos Estados Unidos.
Embora se possa encontrar na
literatura vários estudos que associam as
desigualdades sociais aos valores de morbimortalidade,
perduram as questões relativas às
interpretações destes achados. Lynch, Smith,
Kaplan & House (2000), ao enfrentarem estas
questões, tratam-na como resultante das políticas e
condições sociais que se exercem sobre o coletivo
de pessoas. Para os autores, não basta reconhecer
as diferenças entre as médias salariais de
determinados grupos. É preciso, antes, perceber
que os efeitos das desigualdades sociais sobre a
saúde são produto do processo histórico-políticoeconômico,
o qual reflete a combinação de
exposições negativas, perda de recursos,
dificuldade de acesso aos serviços, deficiências de
informação, entre outros.
Em estudo recente, Ross, Wolfson,
Dunn, Berthelot, Kaplan & Lynch (2000) ao
analisaram os dados estatísticos de 10 províncias e
53 áreas metropolitanas canadenses e de 50 estados
e 282 áreas metropolitanas dos Estados Unidos,
observaram que as províncias e áreas canadenses
têm menores desigualdades de rendimentos e
menores taxas de mortalidade do que os estados e
áreas metropolitanas dos Estados Unidos. Estes
achados foram mais proeminentes na população
trabalhadora (p<0,01) (r= -0,81) e pouco
significante para a população idosa masculina (r= -
0,44) e idosa feminina (r= -0,42).
Contudo, esta associação inversa
entre desigualdade de rendimentos e mortalidade
não se verificou dentro das províncias e áreas
canadenses. Isto sugere, segundo Ross et alii
(2000), que esta relação, entre desigualdade e
mortalidade, não é linear ou universal, mas, antes,
depende das características político-sociais
específicas do lugar. Este fato corrobora as
afirmações anteriores de Lynch et alii (2000).
ATIVIDADE FÍSICA E CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS
Se a realização da atividade física
regular é importante para à saúde, talvez fosse
importante torná-la um hábito entre os indivíduos.
Esta não é uma idéia nova. Nos Estados Unidos, a
despeito dos esforços das agências locais de Saúde
Pública, os níveis de atividade física encontraram
um platô, enquanto as taxas de obesidade ainda
aumentam (Pate, Pratt, Blair, Haskell et alii, 1995).
No Canadá, em 1994, 56% da população era
inativa, 27% moderadamente ativa e 17%
fisicamente ativa (Chandrakant, 1998).
Por outro lado, se as condições
sócio-econômicas têm uma forte associação com a
morbi-mortalidade e com a prevalência de fatores
de riscos para algumas doenças, pode-se acreditar
que isto é, também, representativo para o caso da
prática de atividades físicas. Kaplan & Lynch
(1999) indagam por que os grupos com menor
“status” sócio-econômico parecem associar-se mais
com o hábito de fumar, do que com o
sedentarismo.
De fato, uma série de aspectos
poderão contribuir para que a atividade física esteja
sendo praticada indistintamente por diversas
classes sociais. O papel da mídia, a influência do
esporte de alto rendimento, a cultura local, entre
outros, podem significar importantes pontos a
considerar. Contudo, é preciso reconhecer, e
Kaplan & Lynch (1999) não afirmam o contrário,
que as condições sócio-econômicas, também,
relacionam-se inversamente com a prática de
exercícios físicos.
Num estudo realizado nos Estados
Unidos da América, a proporção de adultos que
reportaram estar sedentários no último mês, em
1991, foi de 40,14%; 32,00%; 25,43%; e, 18,64%
para os indivíduos que apresentavam,
respectivamente, rendimentos anuais de ≤14.999;
15.000-24.999; 25.000-50.000; e, >50.000. A
proporção dos sedentários para os níveis de
educação foram: 48,06%; 33,57%; e, 20,16% para
aqueles que têm, respectivamente, o “segundo grau
incompleto”; o “segundo grau” e o “alguma
formação técnica superior, pós segundo grau” (Pate
et alii, 1995).
Um interessante trabalho sobre as
representações sociais da relação trabalho/lazer,
das trabalhadoras domésticas-diaristas residentes
no município de Queimados que trabalham na
cidade do Rio de Janeiro, foi realizado por Ludmila
Mourão (1999). A autora constatou que estas
mulheres têm baixa escolaridade; têm que realizar
suas próprias tarefas domésticas (segunda jornada
de trabalho); levam três horas para chegar ao
trabalho e quatro para retornar à residência; saem
de casa por volta de quatro e meia da manhã e
chegam entre nove e dez da noite; trabalham seis
dias na semana; e, cujo discurso sobre o que fazem
no lazer ou tempo livre é: “o cansaço não deixa
fazer outra coisa”, além de dormir ou assistir TV.
A autora revela, então, como estas mulheres
trabalhadores têm uma enorme dificuldade de
acesso ao lazer.
A pergunta é: como estas
trabalhadores conseguirão tempo para realizar
atividade física e, mais do que isto, quais suas
prioridades no “andamento” da vida? Talvez, estas
mulheres estejam buscando apenas sobreviver e, aí,
a atividade física pode não ter o menor sentido.
O relatório de pesquisa sobre
padrões de vida dos brasileiros, elaborado pelo
IBGE (1999), mostra que os homens praticam mais
atividade física do que as mulheres. Do total de
homens, 26% realizam atividade física
semanalmente. Para as mulheres os valores
correspondem a 12,7%. Quando se verifica a
quantidade de pessoas que se exercitam durante
pelo menos trinta minutos ou mais, por pelo menos
três dias na semana, encontra-se 10,8% e 5,2% do
total de homens e mulheres, respectivamente. Na
distribuição das pessoas por quintos de renda per
capita mensal foi verificado que, dentre as pessoas
que praticam atividade física semanalmente, 13,8%
pertencem ao 1º quinto (mais baixa renda), 16,4%
ao 2º quinto, 16% ao 3º, 18,4% ao 4º e 31,5% ao 5º
quinto (mais alta renda). Para aqueles que praticam
por trinta minutos ou mais, por pelo menos três
dias na semana, os valores foram: 4,8% (1º quinto),
7,4% (2º quinto), 5,9% (3º quinto), 7,6% (4º quinto)
e 14,6% (5º quinto). De um modo geral, então,
percebe-se que a prática de atividade física
aumenta conforme a elevação dos rendimentos.
Luc Boltanski (1989), numa clássica
investigação, na França, sobre as classes sociais e o
corpo, mostra que a prática de atividade física
declina conforme decresce a classe social.
Considerando as categorias profissionais
“agricultores”, “operários”, “comerciantes”,
“assalariados”, “dirigentes de nível médio”, e
“dirigentes assalariados”, o autor percebeu que,
respectivamente, 70%, 53%, 44%, 42%, 42% e
32% nunca haviam praticado esportes. Entre
aqueles que praticaram e pararam antes dos 25
anos, a proporção era: 87%, 79%, 61%, 71%, 71%
e 57%. Os valores percentuais para os que
praticavam esportes no momento da pesquisa, com
exceção dos comerciantes, foi: 7%, 11,5%, 23%,
31% e 44%.
No extenso estudo de Michaux et alii
(1996), já citado, foi verificado que não havia uma
relação inversa entre as categorias profissionais de
maior “status” econômico e o sedentarismo. Os
autores encontraram diferenças muito significativas
(p<0,001) entre a prática esportiva por categoria
profissional, mas não totalmente em obediência à
ordem econômica. A CSP2 apresentou 22,1% de
indivíduos praticantes, contra 13% da CSP3,
11,6% da CSP4, 23,5% da CSP5 e 21,8% da CSP6.
As associações entre a prevalência
de fatores de risco cardiovasculares e variáveis
sócio-demográficas foram examinadas numa
amostra de 695 indivíduos residentes na
comunidade do Harlen, na cidade de Nova Iorque.
Dentre os demais fatores de risco, Diez-Roux et
alii (1999) observaram que os rendimentos e o
nível educacional associavam-se inversamente à
inatividade física nas mulheres, com significância
estatística de p<0,05 e p<0,01, respectivamente.
Nos homens, embora, também, houvesse
encontrado uma relação inversa, os autores não
encontraram significância estatística.
Num estudo sobre a atividade física
em mulheres americanas negras, Adams-Campbell,
Rosenberg, Washburn, Rao, Kim & Palmer (2000),
a partir dos dados de 64.101 informantes,
observaram que a atividade física vigorosa
aumentava de acordo com o nível educacional, mas
não a atividade física moderada e a caminhada.
Contudo, as três formas relacionavam-se à
participação de atividade física intensa durante o
“segundo grau”. Os autores sugerem, então, que o
hábito de praticar exercício físico é reflexo da
prática de educação física na escola.
Em outra investigação, Ford, Merritt,
Heath, Powell, Washburn, Kriska & Haile (1991)
constataram, a partir de dados de residentes na
Pensilvânia (EUA), que os homens com menor
status sócio-econômico gastavam mais tempo e
energia durante as caminhadas para o trabalho e
serviços domésticos, enquanto aqueles de maior
status sócio-econômico despendiam mais tempo e
energia nas atividades físicas realizadas durante o
lazer. Para as mulheres estas diferenças foram
ainda mais proeminentes. O tempo médio gasto por
semana com atividades de lazer diferiu (p<0,0001)
de 72,1 minutos para 120,3 minutos entre aquelas
de menor e maior status sócio-econômico,
respectivamente. As taxas percentuais de
participação em caminhadas durante o lazer, entre
mulheres, também variaram significativamente
(p<0,005).
Mensink, Loose & Oomen (1997)
procuraram estudar a associação da atividade física
com outros fatores de estilo de vida saudável, com
5.311 informantes, na Alemanha. Os autores
definiram, a partir do nível educacional, ocupação
e rendimentos da vizinhança, um índice que refletia
o status sócio-econômico dos indivíduos. Três
grupos foram determinados: “baixo”, “médio” e
“alto” status sócio-econômico. Mensink, Loose e
Oomen perceberam que o nível “baixo”
apresentava uma taxa de prevalência de 21,7% de
sedentários e 7,5% ativos (+ de 18 METS gastos
por semana) (p<0,001), enquanto o grupo “alto”
verificava 20,8% de sedentários e 38,9% de ativos
(p<0,001). Os valores para as mulheres foram:
grupo “baixo”, 33,1% sedentárias e 13,8% ativas
(+ de 12 METS gastos na semana) (p<0,001);
grupo “alto”, 14,7% de sedentárias e 29,5% de
ativas. Eles verificaram, também, que os homens e
as mulheres empregados são mais ativos do que os
sujeitos desempregados (p<0,001).
Em estudo recente, Salmon, Hons,
Owen, Bauman, Kathryn, Schmitz & Booth (2000)
observaram o nível de atividade física realizado no
tempo de lazer, na ocupação profissional e nos
serviços domésticos em quatro grupos profissionais
diferenciados, na Austrália. O grupo 1, dos
gerentes, administradores ou profissionais liberais;
o grupo 2, dos comerciários e escriturários; o 3 do
operários; e, o grupo 4 dos que trabalham em casa.
Dentre outras características, o grau de
escolaridade entre os grupos variava muito
significativamente (p<0,001), tanto em homens,
quanto em mulheres.
Salmon et alii (2000), identificaram,
então, que nos homens a distribuição percentual de
indivíduos que “caminhavam” diferia muito
significativamente (p<0,01) e diminuía com o
status profissional, embora nos trabalhadores
domésticos aumentasse. O mesmo ocorria com o
quesito “alguma atividade física no lazer”. As
atividades físicas “moderada” e “vigorosa”
realizadas no lazer, também, apresentaram
diferenças muito significativas (p<0,001), porém
com a diminuição ocorrendo do grupo1 para o
grupo 4. Confirmando a maior exposição do
trabalhador de menor status ao esforço físico
intenso e continuado, os autores verificaram que a
quantidade de horas por semana realizando
atividade física vigorosa no trabalho e em casa
aumentava em quase três vezes do grupo 1 para o
grupo 3. O grupo 1 e 4 apresentavam valores
semelhantes (p<0,001).
Nas mulheres, nos quesitos
“caminhada”, atividade física “moderada” e
“vigorosa” e “alguma atividade física no lazer”,
pôde-se observar que a distribuição percentual caía
do grupo 1 para o grupo 3, porém aumentava no
grupo 4 (p<0,001). Para a quantidade de horas por
semana em atividades vigorosas no trabalho e em
casa, a distribuição aumentou em
aproximadamente duas vezes do grupo 1 para o 3
(p<0,001).
Em 1995, Bennett observou, como
resultados de seu estudo na Austrália, que todas as
formas de exercício no lazer estavam fortemente
associadas com o nível de educacional, de tal modo
que, os indivíduos com elevada escolaridade
tinham maior participação nestas atividades do que
os de menor escolaridade. Por outro lado, o grupo
formado por homens idosos de baixo nível
educacional apresentou maiores taxas de
sedentarismo. Este achado é, em parte, corroborado
por Boutelle, Murray, Jeffery, Hennrikus & Lando
(2000). Estes autores encontraram, na área
metropolitana de Minneapolis (EUA), uma relação
positiva entre os níveis de educação e os níveis de
exercício no tempo de lazer, em homens (p<0,05),
mas não em mulheres, embora houvesse diferenças
significativas entre os valores encontrados.
O levantamento sobre a prática de
atividade física entre obesos americanos,
coordenado pelo National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion (2000),
indicou que a distribuição percentual de indivíduos
que usaram a atividade física para perda de peso
relacionou-se inversamente com o nível
educacional. Considerando os níveis “abaixo do
segundo grau”, “segundo grau”, “alguma formação
técnica superior incompleta” e “formação técnica
superior completa”, os valores percentuais foram,
respectivamente, 47,4%, 65,7%, 68,5% e 72,7%.
Quando os coordenadores da pesquisa
relacionaram os níveis educacionais com o
percentual de indivíduos que realizavam a
atividade física para perda de peso seguindo os
padrões recomendados pelo Dietery Guidelines
Advisory Committee, os valores foram,
respectivamente, 17,7%, 19,9%, 22,5% e 25,5%.
Num estudo sobre a prevalência de
atividade física no lazer, Crespo, Keteyian, Heath
& Sempos (1996) utilizaram-se dos dados do
terceiro survey nacional sobre saúde e nutrição, nos
Estados Unidos e chegaram a conclusão de que
22% dos americanos continuam inativos e 34%
fazem atividade física de forma irregular durante o
tempo de lazer. Estas taxas variaram, no entanto,
em dependência aos grupos étnicos ou sexuais.
Assim, os maiores valores de sedentarismo foram
encontrados em mulheres, idosos, negros e latinos,
ou seja, naqueles que, historicamente, parecem ter
maior vulnerabilidade social.
O estudo epidemiológico (Siegel,
Brackbill & Heath, 1995) sobre o exercício de
caminhada, a partir de 81.557 informantes de 45
estados americanos, aponta na mesma direção. Para
aqueles que ganhavam menos de U$ 10.000 anuais,
o percentual de participação em atividades de
caminhada foi de 32,6%, enquanto para aqueles
que ganhavam mais de U$ 50.000 foi de 36,9%.
Para a participação em alguma atividade física, os
valores percentuais foram, respectivamente, de
56,7% e 82,7%. Considerando a situação de
emprego em ocupação profissional, os autores
verificaram que 33,4% dos empregados praticavam
caminhadas, contra 34,4% dos desempregados com
menos de um ano e 32,5% dos desempregados com
mais de um ano. Na participação em alguma
atividade, os valores, foram: 73% (empregados);
66% (desempregados com menos de 1 ano); e,
51,1% (desempregados com mais de 1 ano).
Por fim, a prevalência da tentativa de
perder e controlar a massa corporal, foi estudada
por Serdula, Mokdad, Williamson, Galuska,
Mendlein & Heath (1999) a partir de dados de
107.804 americanos. Os autores encontraram, para
os níveis educacionais “abaixo do segundo grau”;
“segundo grau”; “alguma formação técnica
superior incompleta”; e, “formação técnica
superior completa”, os valores percentuais de
23,3%; 26,7%; 30,2%; e, 32,3%, respectivamente,
para a tentativa de perda de massa corporal, em
homens. Para as mulheres, os valores foram:
37,7%; 43,1%; 46,5%; e, 44,2%.
Serdula et alii (1999) investigaram,
ainda, em função destes níveis educacionais em
homens, que, respectivamente, 82,3%; 84,6%;
88,0% e 88,4% utilizavam a dieta como estratégia.
A atividade física era utilizada deste modo por
50,5%; 62,1%; 69,7%; e, 74,0%. Nas mulheres, os
valores encontrados para prevalência da dieta
foram, respectivamente, 88,2%; 92,5%; 93,3%; e,
92,5% e para o uso de atividade física, 46,2%;
63,0%; 69,3%; e, 74,4%.
COMENTÁRIOS
Um certo rompimento com o
enfoque hegemônico pode ser reconstruído a partir
de uma outra concepção de saúde, a qual pode ser
enunciada considerando-a, de imediato, como um
direito à cidadania.
Até onde se pôde verificar, há uma
variedade de estudos que indicam o estado sócioeconômico
como um fator influenciador à
prevalência de vários problemas relacionados à
saúde, incluindo as doenças cardiovasculares, a
obesidade e o sedentarismo. A quantidade de
rendimentos, o nível educacional, a ocupação
profissional, as desigualdades sociais, entre outros,
são todos elementos que podem facilitar esta
prevalência ou, ainda, dificultar o acesso aos
serviços de saúde e similares, à informação ou aos
exames necessários, os quais poderiam ajudar no
combate destes problemas.
De outro modo, é relevante apontar
para algumas dificuldades em se mensurar
adequadamente o estado sócio-econômico. O nível
educacional medido através do grau de
escolaridade, por exemplo, pode não representar
verdadeiramente as diferenças ou semelhanças
entre os indivíduos. Tanto a época, quanto o lugar
onde se estudou favorecem a uma não
homogeneização dentro de um grupo determinado.
Os rendimentos, também, apresentam problemas
nas análises. Embora, o rendimento influencie
diretamente na qualidade da educação e no acesso
aos cuidados médicos, o menor rendimento pode,
por si só, já ser reflexo de uma má saúde. A
utilização da variável ocupação profissional,
também, pode ser problemática, pois cada uma
envolve diferenças de status, poder, prestígio,
estilo de vida, rendimentos, tradição, valores,
características de esforço, etc (Kaplan & Keil,
1993).
Kaplan & Lynch (1999) comentam,
ainda, que pode ser preciso considerar as
características da comunidade estudada, e não só as
variáveis estabelecidas. Mesmo com condições
econômicas semelhantes, dois grupos podem ter
hábitos de saúde e participação em programas de
atividade física diferenciados. Nas comparações
entre comunidades rurais e urbanas isto parece
estar bastante evidente. Porém, mesmo em grupos
urbanos localizados em regiões bem distintas,
como por exemplo uma favela de Copacabana e
uma comunidade do bairro de Santa Cruz, ambos
no Rio de Janeiro, têm, decerto, possibilidades
distintas para prática de atividade física e higiene.
Embora possam conter algumas
dificuldades, estes indicadores são amplamente
utilizados e aceitos pela comunidade científica. Por
outro lado, esta variedade de elementos levantados
com intuito de indicar as condições sócioeconômicas
refletem, em última instância, as
diferentes orientações teóricas e suas exigências na
condução da pesquisa. A visão weberiana percebe
a estratificação organizada ao redor de três
aspectos (vantagem econômica, status e poder). O
viés marxista baseia-se nas interpretações dos
conflitos e oposições dos interesses das classes
sociais, em função da propriedade dos meios de
produção (Kaplan & Keil, 1993). Deste modo, os
indicadores podem ser aceitos ou rejeitados, de
acordo com a orientação teórica compartilhada.
Outro ponto de grande importância é
que a maioria destes estudos revistos foram
produzidos em países industrializados. Se nestes
países, onde a diferença de rendimentos em dólares
entre os 20% mais ricos e os 20% mais pobres é da
ordem de 6,70 vezes, já se percebe a repercussão
das desigualdades sócio-econômicas sobre a saúde;
no Brasil, em que as diferenças de rendimentos
entre os 20% mais ricos e pobres estão em torno de
32,11 vezes, as conseqüências à saúde serão ainda
maiores (PNUD, 1998).
O impacto dos fatores
macroeconômicos na saúde pública é alvo de
discussão para Kaplan & Lynch (1999). Estes
autores comentam a respeito de como os aspectos
sociais e econômicos podem ter alguma influência
sobre o estado de saúde da sociedade, bem como,
sobre a prevenção primária das doenças. O enredo
de globalização da economia, que provoca alta
competitividade, desemprego, insegurança no
trabalho, desigualdades sociais, baixa coesão
social, etc, poderia estar provocando uma elevada
pressão sobre os trabalhadores e, por isso,
favorecendo o aumento do estresse, da pressão
arterial e das doenças cardiovasculares. Por outro
lado, o trabalhador estaria com seu tempo
diminuído para cuidar de si próprio, além do
maciço programa de marketing desenvolvido para
vender cigarros, alimentos do tipo “fast food” e/ou
refrigerantes, os quais, notadamente, favorecem
uma pior condição de saúde.
Finalmente, cabe ressaltar que esta
revisão permitiu ilustrar como os eventos sócioeconômicos
podem ter algum impacto sobre as
condições de saúde da sociedade. É preciso, pois,
repensar os “modos de olhar” a saúde e permitir
àquele que mais precisa, realizar seu direito à
prática de atividade física e saúde.

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Efeitos do exercício, Bioenergética e Tipos de fibras musculares

O exercício se traduz, fisiologicamente, em contração muscular esquelética. Deve-se diferenciar o que é exercício e o que é atividade física: atividade física é qualquer contração muscular que eleve o gasto energético em repouso, e exercício físico é um subtipo de atividade física realizado com objetivo de ganhar condicionamento físico ou de executar algum tipo de tarefa. A diferença fundamental é que a atividade física é realizada como um meio, enquanto o exercício físico tem um fim. Exemplo: trabalhando o indivíduo está fazendo atividade física, ao contrário do indivíduo que vai jogar bola, cuja finalidade é fazer exercício.
Efeitos agudo, subagudo e crônico do exercício
Fisiologicamente, é necessário entender o que é um efeito agudo e o que é um efeito crônico do exercício. Efeito agudo é toda aquela manifestação fisiológica que ocorre durante o exercício. Por exemplo: durante o exercício, há aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão arterial, diminuição da resistência vascular periférica, aumento da secreção de hormônio do crescimento e ocorre hipovolemia. O exercício aumenta a demanda energética e a produção de calor, sendo, portanto, um estresse para o organismo.
Efeito subagudo é tudo aquilo que ocorre imediatamente após a prática do exercício, como, por exemplo: a pressão arterial diminui nos períodos pós-esforço, de modo que, se um indivíduo se exercita todos os dias, nas horas após a prática do exercício, sua pressão arterial estará mais baixa. Então, pode-se usar o exercício como tratamento coadjuvante para hipertensão arterial, por exemplo.
Do ponto de vista hemodinâmico, durante o exercício, há o aumento do débito cardíaco, da freqüência cardíaca e do volume sistólico, numa proporção maior do que a diminuição da resistência vascular periférica. Logo, há o aumento da pressão arterial sistólica e a diastólica permanece a mesma.
Ao longo do tempo, esse estresse provoca um efeito adaptativo, então, há os efeitos crônicos do exercício. O débito cardíaco de um atleta permanece o mesmo de um indivíduo sedentário; o que muda é a forma como se gera esse débito cardíaco. O
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Fisiologia do Exercício Efeitos do exercício, Bioenergética e Fibras musculares
indivíduo treinado aerobicamente vai apresentar uma freqüência cardíaca de repouso menor com um volume sistólico maior. Em um exercício físico, ao se atingir a freqüência cardíaca máxima, essa permanece igual à de um indivíduo sedentário, porém é atingida em um tempo maior do que o mesmo. A freqüência cardíaca em repouso é menor no treinado, mas a máxima é a mesma do sedentário. Logicamente, isso representa um consumo de oxigênio muito maior; o organismo consome mais oxigênio pelo aumento do volume sistólico.
Bioenergética do exercício
• Introdução
• A via anaeróbica alática
• A via anaeróbica lática
• A via aeróbica
Introdução
O exercício é uma atividade ativa, portanto, demanda muita energia. A quantidade de ATP de reserva que se tem no organismo é muito pequena: só é capaz de ser utilizada em contrações que duram, no máximo, 3 segundos. Então, o organismo desenvolveu, ao longo dos milênios, a capacidade de ressintetizar o ATP.
A musculatura esquelética possui um sistema muito eficiente (de, aproximadamente, 20%) de transferência de energia química, do ATP, em energia mecânica, dos movimentos. A energia que obtemos para ressintetizar ATP vem dos alimentos.
Há 3 vias de ressíntese de ATP: anaeróbica, que pode ser alática (não tendo ácido lático como produto final) ou lática (ácido lático como produto final); e aeróbica (reações que dependem do oxigênio).
O processo bioquímico que deflagra esses mecanismos é a baixa do ATP de reserva, estimulando a ressíntese. Todas as vias de ressíntese de ATP são estimuladas simultaneamente; o que determina qual delas irá participar mais é a intensidade e duração de determinado exercício, pois cada uma dessas vias possui características bioquímicas diferentes.
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Fisiologia do Exercício Efeitos do exercício, Bioenergética e Fibras musculares
O ponto mais importante desse tema é a mensagem de que a prática de exercícios físicos é a medida de maior impacto em saúde pública, na melhoria da qualidade de vida e sobrevida, a mais barata e com maiores evidências.
A via anaeróbica alática
O processo pelo qual há liberação de energia para ressíntese, através da via anaeróbica alática, é a hidrólise da creatina-fosfato, uma molécula existente no músculo esquelético, que se constitui em uma creatina ligada a um radical fosfatídico de alta energia. A hidrólise da molécula libera energia, que é utilizada na contração muscular; não é usado o oxigênio e não se forma ácido lático. Esta via está envolvida em exercícios rápidos ou situações de transição imediata.
Um exemplo cotidiano de exercício anaeróbico alático é atividade de curta duração: dar uma corrida rápida para pegar um ônibus, subir um lance de escada, carregar um objeto por uma distância curta. Demora cerca de 8 a 10 segundos, 3 vezes a mais do que o ATP de reserva suporta (cerca de 3 segundos). Quanto mais prolongado, mais aeróbico é o exercício; depois de 2 minutos, a via aeróbica começa a se tornar prioritária.
A via anaeróbica lática
A via anaeróbica lática é a aceleração específica da via glicolítica, com liberação de ácido lático, que é a molécula de piruvato modificada. A vantagem da via lática é ser mais potente, mas possui como desvantagem a produção de ácido lático, após alguns segundos. Há mecanismos que inibem a via glicolítica, como a acidose intramuscular. O lactato é reaproveitado pelo organismo; entretanto, o H+ livre no músculo provoca acidose muscular, causando dor e queimação. A acidose também inibe a ligação entre o cálcio e a tropomiosina, ou seja, há inibição do próprio mecanismo de contração. A duração é intermediária: mais de 10 segundos e menos de 2 minutos; para durar mais de 2 minutos, deve-se baixar a intensidade, passando a ser aeróbico.
A subida de alguns lances de escada pode ser considerada como uma atividade que demanda a via anaeróbica lática.
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Fisiologia do Exercício Efeitos do exercício, Bioenergética e Fibras musculares
A via aeróbica
A via aeróbica envolve a via glicolítica, formando ácido pirúvico que passa pela mitocôndria, ciclo de Krebs e cadeia respiratória. O oxigênio chega como aceptor final de elétrons para formar água. A molécula de glicose é quebrada na via glicolítica, formando 2 moléculas de piruvato, com 3 carbonos. No final, a molécula de glicose libera água e CO2, lembrando uma reação inversa de fotossíntese.
A desvantagem da via aeróbica é a sua lentidão, sendo dependente de várias enzimas, de oxigênio e da passagem de piruvato para dentro da mitocôndria. Para funcionar efetivamente, demora de 1 a 2 minutos. Os exercícios tipicamente aeróbicos são de longa duração e intensidade moderada. Uma corrida ou pedalada longas podem ser consideradas como exercícios aeróbicos.
Tipos de fibras musculares
Os mamíferos possuem miócitos do tipo I e do tipo II. As fibras musculares do tipo I têm características que as tornam adaptadas para exercícios aeróbicos; são as fibras lentas e vermelhas, pois possuem mais mioglobina.
As do tipo II são rápidas, adaptadas para exercícios de potência, principalmente a fibra do tipo II-B. A do tipo II-A é intermediária entre a do tipo I e II.
O que determina a fibra ser do tipo I ou tipo II é sua inervação, logo, isso é determinado geneticamente, porém, a mudança de II-A para II-B e vice-versa é bastante plástica e dependente de treinamento físico. Se um indivíduo treina aerobicamente, as fibras do tipo II-B se tornam II-A, pois se tornam mais parecidas com as do tipo I. Se o treino é anaeróbico, as fibras do tipo II-A se transformam em II-B.
Todos os músculos do organismo possuem proporções diferentes de fibras, dependo da ação dos mesmos.

CONSIDERAÇÃO PARA DIETA EM PORFIRIAS NÃO AGUDAS

Porfiria Eritropoiética Congênita: parece não haver ligação específica entre dieta e essa rara condição.


Porfiria Cutânea Tarda: a ingestão de carboidratos não é descrita como determinante da atividade da doença. O excesso de ferro e alcool são importantes e devem ser evitados. No entanto a dieta restringindo a ingestão de ferro usualmente não é necessária.


Protoporfiria Eritropoiética: a deficiência de ferro nesse tipo de porfiria deve ser prevenida com uma adequada ingestão de ferro. No entanto, suplementos não devem ser tomados a menos que testes laboratoriais sugiram indices baixos desse mineral. A ingestão de carboidratos também não são descritas como determinantes na atividade da doença. No entanto, ocasionalmente pode haver recomendações de dietas semelhantes às das porfirias agudas, quando o fígado estiver contribuindo para o excesso de protoporfirina, significando danos ao mesmo.

CUIDADO NUTRICIONAL NA PORFIRIA

Para que o portador de porfiria tenha uma alimentação “rica” em carboidratos mantendo os nutrientes necessários e o peso corporal normal, deve consultar um médico e um nutricionista.

É uma condição um pouco complexa, e existem necessidades individuais de cada paciente, que incluem a idade, atividades, dentre outros fatores.

Os carboidratos são os açúcares que poderão ser doces ou não (amido).


Dentre os alimentos ricos em carboidratos estão:

cereais: arroz, milho, trigo e seus derivados (farinhas, massas, pães)

vegetais feculentos: batata, mandioca, inhame e outros

leguminosas: feijão ervilha, lentilha, grão de bico, soja, etc

doces: açúcar, mel, melado, etc

frutas

leite

As gorduras, tais como óleo, azeite, manteiga, margarina, maionese são alimentos energéticos, mas não contêm carboidratos. Outros alimentos como castanhas, nozes, amendoim, côco, abacate contêm carboidratos, mas por serem ricos em gorduras, devem ser consumidos em quantidades controladas uma vez que o excesso de carboidratos da dieta favoreça, por si só, o aumento de peso.



As proteínas são também denominadas alimentos construtores, sendo responsáveis pela formação e manutenção do corpo, dos hormônios, enzimas e anticorpos.



As fontes de origem animal, tais como carnes, peixes, aves, ovos e queijos, não contêm carboidratos, mas devem ser consumidos sem restrição, particularmente em fase de crescimento. O leite, o iogurte e a coalhada contém carboidratos e um alto teor de proteínas. As leguminosas (feijão ervilha, lentilha, grão de bico, soja, etc) são também boas fontes tanto de carboidratos quanto de proteínas.



As recomendações nutricionais para portadores de porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditária e porfiria variegata enfatizam uma alimentação rica em carboidratos, mas também incluem a ingestão adequada de fibras, de vitaminas e de minerais, que estão contidos nos alimentos reguladores. Os responsáveis pelo funcionamento regular do corpo humano estão presentes nas frutas como limão, laranja, goiaba, mexerica, caju, manga, etc; nas verduras como agrião, alface, (repolho, não é recomendável), couve, escarola, espinafre, etc; nos legumes como, pimentão, pepino, chuchu, berinjela jiló, cenoura, etc; e nos cereais integrais (arroz, trigo, aveia, etc) e seus produtos.



OBSERVAÇÃO: Uma boa hidratação é muito importante e pode ser feita com sucos, chás, ou mesmo, água. (Considere-se que as porfirinas e seus precursores são expelidos pela urina).


Existe a possibilidade de alguns componentes químicos, estimularem a via de biossíntese do heme. Os defumados, os repolhos de todas as variedades, ou produtos que contenham produtos químicos em grandes quantidades devem ser evitados.

NUTRIÇÃO E PORFIRIAS AGUDAS

A nutrição desempenha um papel importante durante e fora das crises de porfirias.

As recomendações devem ser individuais, variando diante das necessicades e da natureza e severidade das crises e tipos de porfiria. Por isso deve-se sempre consultar um nutricionista.

A alimentação deve ser regular (três refeições e três lanchinhos ) ao dia e com planejamento individual dependendo da idade, sexo, atividade, tipo de porfiria e intensidade das crises. Comendo porções menores em intervalos menores você terá uma fonte constante de energia o que diminuira a possibilidade de uma crise de porfiria.

Pacientes com porfiras agudas: PALAD, PAI, CPH, PV devem ter uma dieta equilibrada que além de todos os nutrientes necessários seja rica em carboidratos. Durante as crises recomenda-se que a ingestão de carboidratos seja de 300 a 500 gramas, e que fora das crises a ingestão não seja restringida nem por periodos curtos de tempo. Quando estiver em crise, os açúcares simples são mais benéficos.

Grãos e seus produtos, Frutas e Vegetais, Leite e derivados (em menor quantidade) são alimentos que contém carboidratos.

Quando você estiver bem, é mais recomendado carboidrato na forma complexa. Carboidratos complexos irão sustentar seu grau de energia por mais tempoe contém mais nutrientes. Complementando, as fibras (grãos integrais, frutas frescas e vegetais) vão prolongar o periodo de tempo que os carboiddratos permanecerão em seu corpo.

Ao começarem os sintomas de porfiria aguda tome um copo de suco ou bebida adocicada, não alcóolica e/ou até 6 biscoitos a cada hora até estar bem para retomar a dieta regular. Carboidrato na forma de açucar simples será mais efetivo nesse momento. Se você não melhorar, consulte seu médico.

Bebidas alcoólicas e fumo devem ser evitados.

Os pacientes diabéticos devem ser monitorados para que o açúcar no sangue não exceda os níveis adequados, nem fique baixo pois nesse caso, além da hipoglicemia, poderá ser o início de uma crise de porfiria. Deverá ser planejada uma dieta especial para os dias de crise.

Quando algum exame ou cirurgia exigir um periodo de jejum, procure agendar isso para o mais cedo possível, pela manhã. No seu último lanche da noite, cuide que haja carboidratos complexos e fibras, pois essas prolongarão sua fonte de energia.

Nunca fique em jejum!!! Isso estimula a produção de porfirinas!

Se for necessário perder peso, o (a) nutricionista deverá estabelecer uma dieta com redução de apenas 10% das calorias que indicaria para um pacientes normal. Isso levará a uma perda de peso lenta e gradual, reduzindo o risco de uma crise de porfiria. Corte calorias extras e gorduras, como batata chips, frituras, bolos, bolachas recheadas, chocolates nos lanchinhos e coma mais frutas frescas.

Também reduza as quantidades de queijo, manteiga, margarina, molhos e alimentos processados. E faça exercícios: alguma coisa dentro de suas possibilidades, sem exageros. Os exercícios farão você ganhar músculos que ajudarão a queimar as calorias. Se devido à crises frequentes, náuseas ou diarréia, você não pode se alimentar direito, perdeu peso e precisa reconquista-lo para previnir novas crises, fontes de proteina e gordura tambem serão necessárias além dos carboidratos. Isso vai proporcionar uma dieta mais balenceada dando a seu corpo mais nutrientes para prevenir a perda de músculos.Entretanto às vezes é difícil se alimentar. Alimentos líquidos podem ser uma opção.















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-the-acute-porphyrias

Porfiria aguda intermitente: relato

A porfiria aguda intermitente (PAI) é uma doença genética rara, autossômica dominante, decorrente de um distúrbio na via hepática da biossíntese do heme, causado pela redução dos níveis da enzima porfobilinogênio desaminase (PBG-D). Caracteriza-se por sinais e sintomas, geralmente intermitentes, que incluem dor abdominal, náuseas, vômitos, constipação ou diarréia, distensão abdominal, íleo adinâmico, retenção ou incontinência urinárias, taquicardia,
sudorese, tremores, febre, neuropatia periférica, distúrbios hidroeletrolíticos e psiquiátricos. Existem muitos fatores que podem precipitar uma crise de PAI, entre estes destaca-se a dieta hipocalórica e pobre em carboidratos. Em relação ao tratamento da obesidade mórbida, vale salientar que, todos os procedimentos cirúrgicos utilizados (restritivo, disabsortivo ou misto)
são passíveis de desencadear crise de PAI em função da restrição dietética a que os pacientes são submetidos no pós-operatório. A dor abdominal é o sintoma mais característico e geralmente o mais precoce, sendo difusa e possivelmente acompanhada por náuseas e vômitos. Este quadro clínico é comum em pós-operatórios de cirurgias abdominais, porém, nos casos de PAI, a dor frequentemente é de forte intensidade e não responde a analgésicos usuais que, quando utilizados, podem piorar a crise. Além disso, outros sinais e sintomas como fraqueza muscular, confusão mental e alucinações podem direcionar para o diagnóstico de acordo com o contexto clínico. Incluir PAI no diagnóstico diferencial de distúrbios neurológicos, psiquiátricos
e gastroenterológicos em crises, no qual todos os demais exames estejam normais, contribui para aumentar a chance diagnóstica bem como adequar o tratamento.
O diagnóstico baseia-se na excreção urinária elevada dos precursores das porfirinas: ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG). Macroscopicamente, o acúmulo destes precursores excretados na urina pode mudar sua cor, após exposição ao sol, do amarelado para
um vermelho ou marrom escuros, ocasionalmente até um tom de púrpura. Laboratorialmente, um valor muito elevado de PBG na urina de 24h é diagnóstico da presença de porfiria aguda. O tratamento das crises de PAI consiste em tratar os sintomas com drogas consideradas seguras,
suspender medicamentos porfirinogênicos, fornecer um aporte elevado de glicose, utilizar hematina ou arginato do heme de acordo com a gravidade do quadro.
O caso abaixo justifica seu relato, pois a apresentação clínica de porfiria aguda intermitente desencadeada por dieta restritiva no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica não foi encontrada na literatura.

RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 31 anos, branca, deu entrada na unidade de terapia intensiva do Hospital Iamada, em Presidente Prudente (SP), com quadro de rebaixamento do nível de consciência e desconforto respiratório há 12 horas. Havia sido admitida neste hospital sete dias antes, com quadro de dor abdominal e lombar de forte intensidade; associada a náuseas, vômitos e inapetência. Na enfermaria evoluiu com agitação psicomotora, confusão mental e alucinações. Ao exame físico apresentava-se torporosa, confusa, atendendo a solicitações verbais,desidratada
(++/4+), taquicárdica (136bpm), taquipneica (36irpm), hipertensa (180x100mmHg) com abdome globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, difusamente doloroso a palpação superficial e profunda, com massa palpável no hipogástrio, dolorosa, não pulsátil. Havia tetraparesia proximal com tônus muscular preservado, reflexos tendinosos lentificados, reflexo cutâneo plantar em flexão, pupilas midriáticas, porém isocóricas e fotorreagentes.
Havia história pregressa de cirurgia bariátrica (gastroplastia com derivação intestinal) há 3 semanas, ocorrida sem intercorrências no pós-operatório precoce e não havia
outros antecedentes ou fatores de comorbidade. Após a sondagem vesical, instituída na admissão da UTI, foram obtidos 2.000 ml de urina vermelho escura. Diante da gravidade
do quadro foram instauradas medidas de suporte com oxigênio inalatório por máscara e reposição volêmica. Os exames laboratoriais na admissão mostraram hiponatremia
grave (92 mEq/L) acompanhada de hipomagnesemia (0,4 mEq/L), hipofosfatemia (1,7 mg/dL) e hipocalcemia (0,86mmol/L). Outros exames como: potássio, creatinina, hemograma, amilase, provas de função reumática e tiroidiana mostraram resultados normais. Havia elevação
discreta dos níveis séricos das transaminases hepáticas; urina de cor amarelo-escura, aspecto turvo, porém com ausência de hematúria no exame de urina I; proteína C reativa (PCR) levemente elevada; eletroforese de proteínas sem alterações; hemocultura e urocultura negativas. Exames de imagem (radiografia de tórax, abdome e trânsito intestinal; ultrasonografia de abdome; tomografia de abdome e coluna lombar; ressonância nuclear magnética de crânio) sem alterações. A endoscopia digestiva alta revelou a presença de lesões ulceradas na alça eferente, sem sinais de sangramento. Iniciada a correção da hiponatremia, na
velocidade segura, com solução salina a 3% apresentando normalização do sódio em 5 dias.
Com base nos achados clínicos e de exames complementares, aventou-se a hipótese de porfiria aguda três dias após a internação na UTI, sendo então realizado dosagem do acido delta-aminolevulínico e porfobilinogênio na urina de 24h com elevação significativa de ambos (ácido delta aminolevulínico: 15mg/24h – ref.: 1,3 a 7,0 mg/24h; porfobilinogênio: 4,25 mg/24h - ref. 1,0 a 1,5 mg/24h). Confirmando-se o diagnóstico foi prontamente instituído o tratamento com dieta rica em carboidratos: dieta enteral através da gastrostomia, em gotejamento contínuo,
60 ml/h em 20 horas sendo hipercalórica (2370 calorias), hipoproteica (35,55 g de proteínas), hiperlipídica (113,28 g de lipídeos) e rica em carboidratos (302,41 g). Associado
a isto, foi utilizado módulo de carboidratos (100% oligossacarídeos – maltodextrina) 72 g/dia para completar a recomendação estabelecida para PAI (300 a 400 g/dia), totalizando 374,41 g de carboidratos por dia. Concomitantemente, a paciente se alimentava por via oral em pequenas
quantidades seguindo o protocolo de orientação nutricional pós gastroplastia com quantidades reduzidas de açúcares para que não ocorresse a síndrome de dumping induzida pelo desvio intestinal feito na cirurgia bariátrica. Não foi possível iniciar terapêutica específica com
hematina ou arginato de heme por dificuldade de obtenção destes medicamentos no Brasil. A paciente evoluiu com melhora clínica gradativa e recebeu alta da UTI após 15 dias da internação, consciente, orientada, sem sinais de mielinólise pontina ou extra-pontina, porém ainda com redução da força muscular. Na unidade de internação a conduta nutricional se manteve a mesma durante todo o período. Passadas duas semanas, recebeu alta hospitalar
com a seguinte orientação dietoterápica: 1) via oral: dieta branda, sucos de frutas não ácidas e vitamina com leite semi-desnatado a cada 2 horas, na quantidade que a paciente
tolerasse com redução de carboidratos simples, para não ocorrer a síndrome de dumping; 2) via gastrostomia: dieta industrializada hipercalórica, nutricionalmente completa pronta para uso e dieta artesanal rica em carboidratos de alto índice glicêmico administrada em gotejamento
gravitacional intermitente a cada 3 horas, com pausa durante a noite. O acompanhamento nutricional teve continuidade em âmbito ambulatorial, até que fosse possível a retirada da alimentação através da sonda de gastrostomia e ingestão, por via oral, dos suprimentos calórico, protéico e vitamínico-mineral necessários para o bem estar clínico da paciente. Houve recuperação completa da força muscular após 8 meses do evento agudo.
DISCUSSÃO
A porfiria aguda intermitente compõe um grupo de pelo menos oito doenças genéticas distintas, além de formas adquiridas, conhecidas como porfirias. Estima-se sua ocorrência em 1 a 2 pessoas a cada 100.000, sendo a incidência mais comum em países do norte da Europa como
Inglaterra, Irlanda e Suécia (onde chega a 1:10.000). Em portadores de doenças psiquiátricas a literatura cita prevalência de até 1:500. A PAI é a principal porfiria que causa sintomas agudos, que podem ser severos e com risco de vida, mas de curta duração. Tipicamente, as crises de
PAI ocorrem após a puberdade e são mais freqüentes em mulheres do que em homens.
Em condições normais, a deficiência da enzima não é suficiente para iniciar as crises. São necessários outros fatores para induzir os sintomas, assim, cerca de 80% dos portadores
de deficiência da atividade enzimática jamais chegam a apresentar qualquer sintoma (chamados de indivíduos com PAI “latente”) e parte dos restantes sofrem apenas sintomas leves ocasionais. Fatores ambientais desempenham papel importante no desencadeamento e curso desta doença.
Muitos medicamentos (barbitúricos, anticonvulsivantes, bloqueadores dos canais de cálcio, alguns sedativos, antibióticos, antifúngicos e hormônios) podem desencadear os sintomas,
assim como o consumo de grandes quantidades de bebidas alcoólicas, tabaco ou dietas hipocalóricas e pobres em carboidratos. O estresse como resultado de infecção, outra eventual doença concomitante, cirurgia ou distúrbio psicológico também é algumas vezes implicado na gênese da crise de porfiria. A dor abdominal é o sintoma mais característico e geralmente o mais precoce. Com freqüência é de forte intensidade, localizada difusamente pelo abdome,
e não responde a analgésicos usuais, que quando utilizados ainda podem piorar a crise. Concomitante à dor, podem ocorrer náuseas, vômitos, constipação, retenção urinária,
arritmias, hiper ou hipotensão, além de distúrbios hidroeletrolíticos,
notadamente a hiponatremia. Esta pode ser secundária a um conjunto de fatores como diarréia, vômitos, baixa ingesta e em especial, perda renal excessiva e secreção inapropriada do hormônio antidiurético (ADH). Sintomas de neuropatia periférica incluem fraqueza muscular em membros superiores e inferiores, alterações de sensibilidade, podendo haver neuropatia motora dos nervos cranianos (levando a sintomas como dislalia, disfagia, diplopia e paralisia
facial). O acometimento mais severo do sistema nervoso central pode levar a convulsões e até a paralisia bulbar, com falência respiratória e morte. Achados psiquiátricos incluem
histeria, ansiedade, apatia ou depressão, fobias, psicose, agitação, delirium, sonolência ou coma.
No caso relatado, a paciente apresentou todos os principais sinais e sintomas, bem como os mais graves: dor abdominal de forte intensidade, hiponatremia severa, hipertensão arterial, insuficiência respiratória e distúrbio psiquiátrico. Provavelmente o principal fator desencadeante
da crise foi a dieta hipocalórica e pobre em carboidratos imposta pela cirurgia, mas outros fatores como medicamentos, utilizados antes do diagnóstico específico, podem ter contribuído para agravar o processo. Devemos ter em mente que inúmeras condições e procedimentos
cirúrgicos que acarretam restrição dietética como as gastrectomias e cirurgias intestinais podem precipitar crise de PAI que, possivelmente, estão sendo subdiagnosticadas. A atenção para os quadros de dor abdominal em crises que não condizem com o quadro clínico esperado para o pós operatório em questão, bem como aos sintomas acompanhantes, podem contribuir para o diagnóstico precoce. Os sintomas manifestados pela paciente desde sua admisão
no hospital, quando analisados isoladamente, podem mimetizar diversas doenças do sistema digestivo e neuropsiquiátricas. Assim, é sabido que o diagnóstico de porfiria, mesmo em pacientes com crises severas, usualmente é difícil e pode só ser realizado depois de meses de
acompanhamento e várias crises. Precocemente, pode-se aventar a hipótese diagnóstica de PAI quando há histórico familiar da doença ou se houver alto índice de suspeição.
O primeiro passo no diagnóstico da PAI é a dosagem urinária, nas crises, de ALA e de PBG. A excreção urinária de ALA, em pessoas normais, costuma ser abaixo de 7 mg e
a de PBG de 2 mg em 24 horas. Nas crises, a quantidade excretada de ambos pode ser várias vezes esse valor e mesmo fora das crises, o valor de ambos pode estar elevado, o que permite o diagnóstico de PAI latente em parentes próximos de um portador de PAI sintomática. A medida
da atividade da enzima PBG deaminase (ou HMB sintase) nas hemácias é suficiente para confirmar o diagnóstico de PAI em 95% dos casos. O diagnóstico definitivo, seja em pacientes com sintomas característicos e dosagens de ALA e PBG aumentadas ou em parentes de primeiro grau dos mesmos, é realizado pela pesquisa do gene mutante através de teste genético molecular, com uma capacidade de detecção do gene mutante superior a 98%.
O diagnóstico diferencial da PAI deve incluir, além das óbvias patologias neuropsiquiátricas e causas habituais de dores abdominais em crises, as doenças que causam elevação do ácido delta-aminolevulínico. Destacam-se: intoxicação por chumbo (saturnismo) - que leva a um quadro
semelhante à da porfiria, mas de origem adquirida – e a tirosinemia hereditária. As crises de PAI podem levar a complicações severas como parada respiratória por acometimento do bulbo,
quadriplegia e dor neuropática crônica nas extremidades com acometimento motor bem como dor crônica no sistema digestivo após repetidas crises, depressão e até suicídio por distúrbio psiquiátrico.
Outras complicações, geralmente pouco citadas, são hipertensão arterial crônica, insuficiência renal - que pode ocorrer por mecanismo ainda não esclarecido, e o hepatocarcinoma. O tratamento das crises consiste em reduzir a dor, náuseas e vômitos com drogas consideradas seguras, suspender medicamentos porfirinogênicos álcool e tabaco, fornecer um aporte elevado de glicose com dieta rica em carboidratos e infusão de glicose hipertônica, de acordo com a gravidade dos sintomas. A necessidade de se instituírem medidas de suporte, tais como: correção de hiponatremia, hipo/hipertensão e suporte ventilatório (paralisia bulbar) varia conforme a gravidade do quadro. A terapia com hematina (Estados Unidos) ou arginato de
heme (Europa) quando disponível deve ser iniciada o mais precocemente possível. Estes medicamentos inibem a ação da primeira enzima da via de síntese do heme, bloqueando
a produção e acúmulo das porfirinas. No caso descrito, esta terapêutica não foi instituída, pois estas drogas não são facilmente disponíveis no mercado brasileiro. A paciente apresentou boa evolução apenas com a retirada de medicamentos porfirinogênicos e especialmente com a dieta rica em carboidratos. É de se pensar que, se o tratamento com hematina ou arginato do heme estivesse disponível a mesma poderia ter se beneficiado com melhora clínica mais rápida, redução do tempo e dos custos da internação hospitalar, porém pudemos demonstrar que é possível realizar uma terapêutica eficaz mesmo sem dispor de medicação de tão alto custo e difícil acesso. Isto não exclui a necessidade do uso da medicação, mas confere uma alternativa
eficaz de início do tratamento até disponibilização desta.
Atualmente, com o auxílio da Associação Brasileira de Porfiria (ABRAPO), fundada em 2006, o acesso ao diagnóstico e terapêutica tornou-se algo menos trabalhoso. Com os cuidados adequados tem se prevenido 60% dos ataques agudos em pacientes previamente sintomáticos
e 95% daqueles com PAI assintomática. Atualmente o risco de morrer em um ataque agudo é pequeno, a menos que o quadro de PAI não seja diagnosticado e a exposição a fatores precipitantes se mantenha a mortalidade esta em torno de 10 a 40%. Embora muitos pacientes com PAI levem vida normal e raramente tenham crises, outras doenças como hipertensão, insuficiência renal crônica e hepatocarcinoma podem acometê-los sendo recomendável
acompanhamento médico. Cerca de 10% dos pacientes com PAI morrem devido a hepatocarcinoma.
A prevenção de novas crises é tão importante quanto o diagnóstico e tratamento precoce, evitando complicações. Para isto se faz necessário acompanhamento médico periódico associado a medidas simples como manter uma dieta adequada, evitar drogas porfirinogênicas, álcool, tabaco, atividade física extenuante e stress. Como o risco de suicídio é
alto, recomenda-se tratamento psiquiátrico se houver sinais de depressão. Deve-se monitorar adequadamente a pressão arterial, pois a hipertensão prolongada acelera e aumenta o
risco de doença renal.Como há risco muito aumentado de surgimento de hepatocarcinoma, recomenda-se a realização de exames periódicos semelhantes ao rastreamento realizado
rotineiramente em portadores de cirrose. Em portadores que utilizam freqüentemente a hematina, recomenda-se a dosagem periódica de ferritina no sangue, pois a medicação tem
grande concentração de ferro e seu uso pode levar a hemocromatose secundária. É importante testar todos os parentes de pacientes com porfiria para verificar a existência do defeito
genético e assim, iniciar as precauções, evitando tornarem-se doentes de porfiria. Mesmo os parentes que nunca tiveram sintomas devem ser testados, já que a doença pode permanecer
latente em uma parcela significativa de portadores.
CONCLUSÃO
Deve-se incluir a porfiria aguda intermitente no diagnóstico diferencial de distúrbios neurológicos, psiquiátricos e gastroenterológicos em crises, no qual todos os
demais exames estejam normais. Atenção deve ser dada a pacientes submetidos à cirurgias, em especial cirurgia bariátrica que, além do estresse cirúrgico, limita substancialmente
a ingesta calórica podendo desencadear crises.